Page 18 - Cardiologia Hungarica, 2022. Supplementum B – Gyógyszeres terápiák a szívelégtelenség kezelésében

Cardiologia Hungarica Gál: A mineralokortikoidreceptor-antagonisták alkalmazása szívelégtelenségben
a mellékhatások tükrében

1. ÁBRA. A spironolakton és az eplerenon kémiai szerkezete. A laktongyűrű felelős az MRA-hatásért, legfőbb különbségnek a
két vegyület között az eplerenon esetében látható 17a-thioacetyl-csoport levágása és karbometoxi-csoporttal történő helyette-
sítése tekinthető (saját szerk.)

A hyperkalaemia kialakulása kétségkívül dózisfüggő, az kordában tartható a SeK-szint a káliumtartalmú étrend
incidenciája nehezen becsülhető meg, azonban kijelent- korlátozásával és az egyéb, hiperkalemizáló gyógysze-
hető, hogy a napi gyakorlatban gyakrabban jelentkezik, rek kerülésével (például NSAID készítmények, egyéb
mint a jól kontrollált klinikai vizsgálatokban (21). Előfor- K-spóroló diuretikumok, digoxin). Emellett az elmúlt
dulása a nagy rizikójú (például csökkent eGFR esetén), években végzett klinikai vizsgálatok eredményeként
rosszul kontrollált szívelégtelen betegek körében akár már elérhető számos olyan gyógyszer, amelyek csök-
30% is lehet (22). Bár spironolakton és eplerenon te- kentik a SeK-szintet, ezáltal nagyban hozzájárulhatnak
kintetében nem áll rendelkezésre direkt összehasonlító az MRA feltitrálásához. A forgalomban lévő/vizsgált
vizsgálat, az elérhető klinikai tanulmányok alapján eple- hatóanyagok (nátrium-polisztirol-szulfonát, patiromer,
+
renon mellett ritkábban jelentkezik hyperkalaemia, ami- nátrium-cirkónium-cikloszilikát) – elsősorban a K meg-
nek hátterében a spironolakton nagyobb receptoraffi- kötése révén – a gasztrointesztinális rendszerben fejtik
nitása és jóval hosszabb eliminációs féléletideje állhat ki hatásukat (24–27). Szükség esetén természetesen
(16). A HFrEF-populáción végzett nagy betegszámú, az MRA felfüggesztése indokolt, súlyos állapotban a
kemény végpontú klinikai vizsgálatok eredményei azt dia lízis alkalmazása lehet a megoldás.
mutatják, hogy napi 25 mg spironolakton adása mellett
a RALES-vizsgálatban (7) szignifikánsan több hyperka- Vesefunkció
laemia (>5,5 mmol/l) jelentkezett (a SeK-szint átlagos A renális funkció változása MRA-k, különösen kombi-
emelkedése 0,3 mml/l volt) a placebóval összehasonlít- nált RAAS-gátlás (ACE-gátló/ARNI/ARB + MRA) mel-
va, míg az EMPHASIS-HF-tanulmányban (8) napi 50 mg lett érdekes kérdéskör. A klinikai gyakorlatban jól lát-
eplerenon mellett a hyperkalaemia aránya jóval alacso- ható, hogy a szívelégtelenség és a veseelégtelenség
nyabb volt (a SeK-szint átlagos emelkedése 0,16 mml/l számos alkalommal együttesen áll fenn (kardiorenális
volt). Az egyidejűleg alkalmazott kombinált RAAS-gátlás szindróma) (28), emellett a nagy CV rizikójú betegpo-
(ACE-gátló/ARNI/ARB + MRA) tovább növelte a hyper- pulációban (krónikus vesebetegség, magas életkor,
kalaemia kialakulásának az esélyét (23). hipertónia, diabétesz) a vesefunkció-romlás kockáza-
A magas SeK-szint megelőzésének és kezelésének ta önmagában magasabb MRA-kezelés kapcsán. Bár
számos módja ismert. Lehetőleg kerülni kell a terápia a RAAS-gátlók gyors feltitrálása során jó vesefunkció
felfüggesztését, mivel HFrEF esetén a RAAS-gátlók mellett is több esetben látható átmeneti eGFR-rom-
dózisának indokolatlan csökkentése (például enyhe lás, ez azonban a legtöbbször tranziens, hosszú távon
hyperkalaemia esetén) igazoltan a mortalitás szignifi- a proteinúria csökkenése és az eGFR lassabb prog-
káns emelkedését vonja maga után (23). A hyperkala- ressziója figyelhető meg. Az MRA-k és/vagy kettős
emia előfordulása kedvezően befolyásolható a megfe- RAAS-gátlás (ACE-gátló/ARNI + MRA) mellett látott
lelő betegszelekcióval (diabétesz, vesefunkció, életkor veseelégtelenség hátterében legtöbbször prerenális
figyelembevétele) és a korrekt utánkövetéssel (labor- (volumendepléció) ok áll, direkt vesetoxicitás egyértel-
vizsgálatok). Az ESC 2021-es szívelégtelenség-aján- mű szerepe nem ismert (3, 29). Indokolt hangsúlyozni,
lása alapján >5,0 mmol/l feletti SeK esetén az MRA-k hogy MRA-kezelés során a vesefunkció romlása és a
csak fokozott figyelemmel indíthatóak, míg az amerikai hyperkalaemia gyakran együtt jelentkezik, ami sokszor
ajánlás ennél jóval szigorúbb, mivel >5,0 mmol/l feletti riasztó a klinikus számára, ezt jól bizonyítja a nemzet-
2
SeK-szint vagy <30 ml/perc/1,73 m -es eGFR esetében közi regiszterekben tapasztalt aluldozírozás/indokolat-
az MRA-k nem is kezdhetők el (3, 4). Eredményesen lan gyógyszerfelfüggesztés (30, 31).

B16