Page 23 - Cardiologia Hungarica, 2022. Supplementum B – Gyógyszeres terápiák a szívelégtelenség kezelésében

Cardiologia Hungarica Kiss: Visszaadott életévek. Egymásra épülő, „betegségformáló” gyógyszeres terápiás
lehetőségek csökkent ejekciós frakcióval járó szívelégtelenségben

vetíthetjük, mivel az onkológiai betegségek prognózisa Miért nevezik ezeket az új stratégiai
is javult. gyógyszereket „betegségformáló”, vagy
Azért gondolom fontosnak ezt az időutazást, mert ez „disease-modifying” szereknek?
a 14 év, amely a három mérföldkővizsgálat tartama
alatt eltelt (2006 az EMPHASIS-HF, 2009 a PARA- Azért, mert teljesen átalakították a csökkent ejekciós
DIGM-HF kezdete, illetve 2020 a DAPA-HF publikálá- frakciójú szívelégtelenség lefolyását, természetét, to-
sa), más vonatkozásban sem telt el eseménytelenül, a vábbá azokat a maladaptív mechanizmusokat, amelyek
device-implantációk, revaszkularizációk aránya ebben ebben a betegségben azt fenntartják, illetve súlyosbít-
a betegcsoportban bizonyára nőtt. Mivel a közlemény ják. A törzsfejlődés során örökölt stresszreakcióink,
indirekt statisztikai összehasonlítása sokban támasz- humorális és adrenerg akciótengelyeink a menekülés-
kodik az EMPHASIS-HF-tanulmány kontrollcsoport- re, harcra, kivérzésre, lázra adnak jó választ, viszont
jára, úgy gondolom, ezt a körülményt említenünk kell, a szívműködés megromlásával járó állapotokat inkább
amikor az üzeneteken gondolkodunk. Hiszen 2006-ban súlyosbítják. Ezeket a maladaptív mechanizmusokat
kevesebb nonfarmakológiai, nem gyógyszeres kezelést kapcsolja ki, alakítja át korunk korszerű szívelégtelen-
kaptak, kevesebb device-t ültettek be, mint 2020-ban, ség-armamentáriuma.
vagy akár napjainkban, amikor a közlemény üzeneteit
implementáljuk. Ez a körülmény némileg csökkenti azo-
kat a bombasztikus eredményeket, amelyeket az olva- Egyéb szerek, amelyek a közleményben
só a cikkből érzékelt, miszerint ha egy 55 éves beteget nem szerepelnek
a legmodernebb kombinált gyógyszeres kezelésre ál-
lítunk be, a túlélés 6,3 évvel hosszabb az ACE-gátló/ A szerzők kitérnek arra, hogy a túlélés végpontban
ARB és béta-blokkoló-alapú kezeléshez képest. Ha a szignifikáns eredményt nem mutató szereket felvo-
túlélés végpontjait a kardiovaszkuláris eredetű halál és/ nultató tanulmányokat nem elemezték. Említésük sze-
vagy a szívelégtelenség miatti hospitalizáció egyesített rint ide tartozik a vericiguat, a digoxin és az ivabradin.
végpontjára változtatjuk meg, akkor az új, „betegség- Ez nem azt jelenti, hogy ezeket a szereket ki kellene
formáló” gyógyszerek alkalmazása 8,3 évvel hosszabb vonnunk a kezelési lehetőségek közül, hiszen egyikük
kilátásokat hoz magával! Ez pedig már valóban meg- másikuk mellett szólnak bizonyítékok, ha nem is a túl-
kérdőjelezhetetlen paradigmaváltást jelent a szívelég- élés oldalán. Nem említették a vasterápiát, egyáltalán
telenség kezelésével kapcsolatos felfogásunkban. Jól azt a hihetetlenül fontos körülményt, hogy a szívizom
éreztük, a mai, helyesen kezelt szívelégtelen beteg va- sérült működése különösen fontossá teszi a megfelelő
lóban tovább velünk marad, mint 2006-ban. Érdekes hozzáférést ehhez az elemhez.
látni az életkori bontást is. Ezek az előnyök egy nyolc- Összefoglalva jól kirajzolódik az az óriási előrelépés,
vanéves betegnél már durván kisebbek, 1,4, illetve 2,7 amelyet a gondosan kezelt, gondozott, krónikus csök-
év a „betegségformálók” javára. Ez persze nem jelenti kent bal kamrai ejekciós frakcióval járó szívelégtelen-
azt, hogy egy idősebb betegnél ne alkalmazzuk ezeket ségben szenvedő beteg számára a tudomány felkínál.
a modern gyógyszereket, hiszen ez még így is 1-2 plusz
születésnapot jelent nekik. Viszont mindenképpen azt Természetesen ezeket az eredményeket csak akkor
jelenti, hogy egy fiatalabb betegnél kötelességünk min- tudjuk saját betegeinken is elérni, ha ők ezeket a sze-
dent megtenni azért, hogy a betegségformáló minera- reket ellenőrzött módon alkalmazzák. Ezt pedig jelen-
lokortikoidreceptor-gátló, ARB/sacubitril, SGLT2-gátló leg számos nehézség akadályozza: az új gyógyszerek
szereket alkalmazzuk a béta-blokkolókkal együtt. finanszírozási zavarai, a szívelégtelenségben szenve-
Négy, betegséghez vezető, azt befolyásoló kórélettani dők gondozásának elégtelen volta, továbbá tudáshiány
útvonalat kell – lehetőleg egyidejűleg – befolyásolnunk orvosi és beteg-, valamint döntéshozói oldalról egya-
a sikerhez: a béta-receptorok-blokkolása, a renin-an- ránt. Azt is jelentik ezek a fantasztikus eredmények,
giotenzin-aldoszteron vonal kettős bénítása, a neprili- hogy jól kezelt betegünk akár egy évtizeddel tovább ve-
zinrendszer blokkolása, valamint az SGLT2-blokkolás. szi majd igénybe az ellátórendszert, amitől annak mű-
A közleményben nem emelték ki, de a korábbiakból ködése, finanszírozhatósága nem lesz könnyebb. Az új,
kiderült, hogy az említett útvonalak eredményes blok- életmentő ismeretek implementálása, azok kiharcolása
kolásához az adott szer megfelelő dózisának az alkal- azonban kézenfekvő orvosi kötelességünk.
mazása nélkülözhetetlen. A céldózis elérése pedig a
legtöbb gyógyszernél nehézségekbe, mellékhatásokba
ütközik. A béta-blokkoló, a RAAS-gátló szereknél visz- Irodalom
szatérő hiba, hogy megelégszünk a céldózisnál kisebb 1. Vaduganathan M, Claggett BL, Jhund PS, et al. Estimating life-
time benefits of comprehensive disease-modifying pharmacological
adagok alkalmazásával. Kisebb gond ez az MRA-k és therapies in patients with heart failure with reduced ejection fraction:
az SGLT2-gátlók adása esetén, mivel itt a feltitrálás ke- a comparative analysis of three randomised controlled trials. Lancet
vésbé kritikus, vagy nem okoz nehézséget. 2020; 396: 121–28.

B21