Page 16 - Cardiologia Hungarica, 2022. Supplementum B – Gyógyszeres terápiák a szívelégtelenség kezelésében

Cardiologia Hungarica Gál: A mineralokortikoidreceptor-antagonisták alkalmazása szívelégtelenségben
a mellékhatások tükrében

telével. Volumenretenció esetén tüneti szerként individu- dő a krónikus gyulladásban és az oxidatív stressz fenn-
ális dozírozás alapján kacsdiuretikum adása is indokolt tartásában játszott szerepe, illetve ezek következmé-
(I/C) (3, 4). Az elsővonalbeli gyógyszeres kezelés mellett nyeként jelentkező vaszkuláris (endotheldiszfunkció,
továbbra is tüneteket mutató beteg esetén alkalmazandó vazokonstrikció) és miokardiális (balkamra-remodel-
eszközös kezelést (ICD vagy CRT-implantáció), a má- ling, aritmogenitás) patológiás folyamatok. Az ismer-
sodvonalbeli gyógyszeres terápiát (ivabradin, hidralazin/ tetett mechanizmusok alapján nem meglepő, hogy az
izoszorbid dinitrát, vericiguat, digoxin), valamint a refrak- aldoszteron fokozott aktivitása kiemelt szerepet tölt be
ter, előrehaladott szívelégtelenség ellátását a legfris- a szívelégtelenség progressziójában (10–13).
sebb európai irányelv részletezi (3). HFmrEF-ben (EF:
41–49%) szakértői szintű ajánlás van érvényben (I/C),
míg HFpEF-ben (EF: 50%) az irányelvek konkrét javasla- A mineralokortikoidreceptor-antagonisták
tot még nem fogalmaznak meg, azonban SGLT2-gátlók hatásmechanizmusa, farmakokinetikája és
tekintetében már rendelkezünk evidenciákkal (3, 5, 6). farmakodinámiája

Az aldoszteron kedvezőtlen hatásainak felfüggesztése
A mineralokortikoidreceptor-antagonisták a RAAS-gátlók egyik kulcsfontosságú támadáspont-
ja. Az MRA-k az aldoszteron kompetitív antagonistái,
Az MRA-k a renin-angiotenzin-aldoszteron tengelyt intracellulárisan kötődnek az aldoszteronreceptorok-
gátló (RAAS-gátlók) hatóanyagok közé sorolhatók. Az hoz, ezáltal akadályozva a szteroidhormon kapcsoló-
MRA-k összmortalitást csökkentő hatását HFrEF-ben dását. A receptor gátlása révén a vesében fokozódik a
+
nagy betegszámú, randomizált, kemény végpontú kli- Na - és a vízexkréció (a szérum K -szintje pedig emel-
+
nikai vizsgálatok igazolták (RALES, EPHESUS-HF, kedik), ezáltal csökken az intravaszkuláris volumen és
EMPHASIS-HF) (7–9), szerepük a legfrissebb irány- a vérnyomás. A renális hatások mellett számos pleio-
elvek tükrében továbbra is megkérdőjelezhetetlen. Al- tróp, extrarenális tulajdonságuk ismert, amelyek közül
kalmazásuk első vonalban javasolt minden HFrEF-ben a vaszkuláris (a simaizom-proliferáció és a vaszkuláris
szenvedő betegnél (I/A), emellett szakértői ajánlás stiffness csökken) és kardiális (balkamra-reverz remo-
szintjén már HFmrEF-ben is indikáltak (I/C) (3). delling) pozitív hatásokat emelném ki. Az MRA-k közé
sorolandó legismertebb vegyületek a spironolakton, az
eplerenon és a canrenon (14), emellett intenzív fejlesz-
Az aldoszteron hatásai és szerepe tés és vizsgálat alatt áll egyéb, szerkezetüket tekintve
a szívelégtelenség progressziójában nonszteroid, harmadik generációs MRA (például fine-
renon, apararenon, esaxerenon), amelyektől a nem kí-
Az MRA-k fő célpontjául szolgáló aldoszteron egy, a vánt adverz hatások csökkenését várják (15).
mellékvesében (kisebb mennyiségben a simaizom-
ban és a myocardiumban) termelődő kortikoszteroid, Spironolakton
amelynek legfontosabb hatása a volumen-, illetve ion- A spironolakton széles körben használatos, nem sze-
háztartás (nátrium, kálium) szabályozásában keresen- lektív (első generációs) MRA, amelynek eredete az
dő. A hormon fokozott termelődéséért elsősorban az 1960-as évekre nyúlik vissza. A spironolakton plaz-
angiotenzin II (RAAS-tengely), a kortikotropinok, il- mafelezési ideje 1,5–2 óra, a májban metabolizálódik,
letve a hyperkalaemia felelős. Az aldoszteron a vese metabolitjai aktívak, jelentős része a vesén keresztül
disztális tubulusaiban található intracelluláris minera- ürül (1. táblázat). Alkalmazott napi dózisa indikációfüg-
lokortikoid-receptorokhoz (MR) kapcsolódik (ligandja gően 12,5–400 mg között változik a klinikai gyakorlat-
lehet még a kortizol és a deoxikortikoszteron), követ- ban (HFrEF-ben napi 25–50 mg). Legismertebb aktív
+
kezésképpen (Na/K ATPáz és epithelialis Na -csator- metabolitja a canrenon, amelynek több órában mérhe-
+
na-aktivitás nő) fokozódik a Na - és vízvisszaszívás tő a felezési ideje, így a spironolakton teljes elimináci-
+
a tubulusokból, cserébe a vaszkuláris oldalról K - és ós féléletideje 20-30 óra. Kémiai struktúráját (képlete:
H -ion-ürítés történik. A folyamat eredményeképpen C H O S) tekintve szteránvázas vegyület, nagy affi-
+
4
24
32
az intravaszkuláris volumen emelkedik, amelynek fizi- nitással kötődik az MR-hez. Szerkezete leginkább a
ológiásan a veseperfúzió fenntartásában és a vérnyo- progeszteronéhoz hasonló, ennek köszönheti a klasz-
más-szabályozásban van jelentősége, azonban szíve- szikus MRA-hatáson túl ismert, egyéb szteroid- (glüko-
légtelenségben a fentieknek számos jól ismert negatív kortikoid-, progeszteron-, androgén-) receptorokon ki-
következményei is lehetnek (volumenretenció, fokozott fejtett hatását. Alkalmazásának fő indikációs területeit
preload). MR-receptorok a vesén kívül egyéb szöve- az 1. táblázat mutatja be (16–18).
tekben/szervekben is megtalálhatóak (mirigyszövet,
endothel, myocardium, központi idegrendszer), ezért a Eplerenon
szerepük túlmutat a renális hatásokon. Az aldoszteron A szelektív MRA-k közé tartozó eplerenont 1983-ban
„nem epithelialis” negatív tulajdonságai közül kiemelen- szintetizálták. HFrEF-ben alkalmazott dózisa napi

B14