Page 12 - Cardiologia Hungarica, 2022. Supplementum B – Gyógyszeres terápiák a szívelégtelenség kezelésében

Cardiologia Hungarica Piróth: A csökkent ejekciós frakcióval járó szívelégtelenség gyógyszeres kezelése

mellékhatásprofilja: alkalmazása mellett ritkábban lép harmadik szerként MRA-val bővítettük a HFrEF-beteg
fel gynecomastia vagy vaginalis vérzés. Ennek nagy terápiáját.
jelentősége lehet a megfelelő betegcompliance fenn- Számos közlés szól a fenti eljárás idejétmúlt voltáról.
tartásában. Szerencsére a mai magyar finanszírozási Igen fontos, hogy lehetőleg mind a négy hatóanyag
szabályozás már nemcsak a posztinfarktusos balkam- szerepeljen a beteg gyógyszeres kezelésében, minél
ra-diszfunkcióban teszi lehetővé az eplerenon támoga- előbb. Bár a céldózisok elérése változatlanul fontos
tással történő rendelését, hanem HFrEF-ben általában. rendezőelv, az egyik készítmény céldózisának el nem
érése (pl. hipotónia miatt) nem szabad, hogy késleltes-
se egy másik, prognózist javító (ún. „disease modify-
SGLT2-blokkolók ing”) kezelés bevezetését.
A másik fontos kérdés a céldózisok elérése. Mivel a je-
A DAPA-HF-vizsgálatban (13) napi 10 mg dapagliflozin, lenlegi ajánlások alapját képező minden jelentős ran-
az EMPEROR REDUCED-vizsgálatban (14) napi 10 domizált tanulmányban protokollba foglalták az adott
mg empagliflozin adásával, egyéb, optimális gyógysze- készítmény dózisának feltitrálását és ütemét, jelenleg
res kezeléshez képest a kardiovaszkuláris halálozás ezekkel a dózisokkal kapcsolatban rendelkezünk a „ke-
és a szívelégtelenség miatti kórházi kezelés igényé- mény végpontokra” kifejtett, kedvező hatásokra vonatko-
nek kompozit végpontját 25%-kal lehetett csökkente- zó bizonyítékokkal. Ez a gyakorlatban azt jelenti, hogy a
ni, a diabetes mellitus fennállásától függetlenül. Bár terápiás választól függetlenül törekednünk kell az adott
az előbbi vizsgálatban a kardiovaszkuláris és összha- készítmény céldózisának elérésére, ha azt a beteg tole-
lálozás individuális végpontjait is szignifikánsan csök- rálja. Ez esetenként akár heti gyakoriságú feltitrálást is
kentette a dapagliflozin, míg az utóbbi vizsgálatban az jelent, amely szoros klinikai, adott esetben laboratóriumi
empagliflozin hatása ezen végpontokra nem érte el a kontroll mellett valósítható meg a társbetegségek figye-
statisztikai szignifikanciát, a két vizsgálat metaanalízise lembevételével. Az amerikai guideline hangsúlyozza a
(15) alapján valószínűleg nincs különbség a két ható- terápia bevezetésének és feltitrálásának individualizálá-
anyag között e tekintetben. Emellett az SGLT2-blokko- sát (2). Mind a négy fenti, prognózist javító szer beveté-
lók a vesefunkció romlásából adódó végpontokat és a sével a kezelést nem kapó betegekhez képest 73%-os
GFR-csökkenés ütemét mérsékelték, azaz – egy rövid, összhalálozás-csökkenés érhető el (17). Természetesen
átmeneti romlástól eltekintve – vesevédő hatásúnak nem minden betegnél sikerül minden céldózist elérni,
bizonyulnak (13, 14). Legfontosabb mellékhatásuk a ilyenkor a legmagasabb tolerált dózis fenntartása a cél,
genitális infekciók és a lágyrész-fertőzések fokozása, majd ismét meg kell próbálnunk a céldózis bevezetését.
illetve figyelemmel kell lenni az euglycaemiás ketoaci- A béta-blokkolókról egyértelműen kimutatták, hogy a
dosis veszélyére is (16). A dapagliflozin 25 ml/perc/1,73 balkamra-funkciót javító, összhalálozást és szívelégte-
2
m , az empagliflozin 20 ml/perc/1,73 m feletti GFR-ér- lenség miatti hospitalizációt csökkentő hatásuk dózis-
2
ték esetén adható. Gyakorlati előnyük, hogy nem szük- függő (18). Alacsonyabb dózisú ACEI mellett magasabb
séges titrálni ezeket a szereket, napi 10 mg a dózisuk, a kardiovaszkuláris mortalitás és a szívelégtelenség mi-
illetve a négy alappillérgyógyszer közül ezek okoznak att szükségessé váló hospitalizáció, mint magasabb dó-
legkevésbé hipotóniát, bár diuretikus hatásukból adó- zisú ACEI-kezelés mellett, ugyanakkor a magasabb dó-
dóan a bevezetésükkor a diuretikumdózis módosítása zis biztonságossága és tolerálhatósága nem rosszabb
lehet szükséges. (19). Ezzel együtt a céldózisnál alacsonyabb dózis nem
jelent ineffektív dózist: az EMPHASIS-HF-vizsgálatban
(12) MRA mellett már 28 napnál 49%-os relatív rizikó-
Gyakorlati kérdések HFrEF gyógyszeres csökkenést lehetett kimutatni, ugyanakkor az átlagos ep-
kezelésében lerenondózis a vizsgálat 2. hetében 23,7 mg, 4. hetében
pedig 27,6 mg volt csupán (20). Az egyes prognózist iga-
Felmerül a kérdés, hogy a fenti négy csoportot milyen zoltan javító szerek kezdő és céldózisait az 1. táblázat
sorrendben vezessük be az újonnan diagnosztizált foglalja össze.
HFrEF-be. A kérdés azért releváns, mert a mellékha- A gyógyszeres kezelés feltitrálásának leggyakoribb
tásprofilok részben átfedőek (pl. a RAAS-gátlók és az akadálya a hipotónia és a vesefunkció romlása, illetve
MRA-k egyaránt ronthatják a vesefunkciót, és hyper- a hyperkalaemia. Az előbbi megoldásának legegysze-
kalaemiát eredményezhetnek), illetve jelentősen külön- rűbb módja azon hipotonizáló készítmények elhagyása,
böző mértékben, de minden szer hipotóniát okoz, és a amelyek nem jelentenek előnyt a HFrEF kezelésében
HFrEF-populáció jelentős része eleve nem hiper-, in- (pl. kalciumcsatorna-blokkolók, alfa-blokkolók, centrális
kább hipotóniás. hatású, hipertóniaellenes készítmények). Emellett kerü-
A klasszikus eljárás az volt, hogy ACEI-vel (intole- lendő az intravaszkuláris hypovolaemia, amely azonnal
rancia esetén ARB-vel) indítottuk a kezelést, majd a jelentős hipotóniát és vesefunkció-romlást eredményez,
céldózis elérésekor, stabil hemodinamikai állapotban főleg RAAS-gátlók és MRA-k titrálásakor. Sok esetben
ezt BB-vel egészítettük ki, amelynek feltitrálása után a diuretikum dózisának csökkentésével ez megoldható,

B10