Page 11 - Cardiologia Hungarica, 2022. Supplementum B – Gyógyszeres terápiák a szívelégtelenség kezelésében

Cardiologia Hungarica Piróth: A csökkent ejekciós frakcióval járó szívelégtelenség gyógyszeres kezelése

az optimális dózisú ACEI- (vagy ARB-) kezelés ellené- ressziójára, amely a feltitrálás lassítását, megszakítá-
re tünetes HFrEF-betegeknél ARNI-ra váltást javasol. sát vonhatja maga után; ugyanakkor a gondozás során
Gyakorlati szempontból fontos, hogy legalább 36 órá- ismét kísérletet kell tennünk a céldózis vagy a legmaga-
nak el kell telnie az utolsó ACEI-dózis és az első AR- sabb tolerált dózis elérésére. Fontos megemlíteni, hogy
NI-dózis bevétele között. Az ACEI-vel még nem kezelt, nem csoporthatásról van szó: egyéb béta-blokkolókról
HFrEF-betegek ARNI-val való kezelését megfontolha- nem sikerült a fenti, kedvező hatások igazolása, így HF-
tónak (IIB osztályú javaslat) tartja az európai guideli- rEF-indikációból az említett három hatóanyag preferá-
ne. Az amerikai irányelvekben külön említést kap az, landó. Megjegyzendő, hogy az európai ajánlásban sze-
hogy a PIONEER-HF-vizsgálatban (4) 53%, a TRANSI- repel a nebivolol is, ugyanakkor ezzel a szerrel nincs
TION-tanulmányban (5) 24% volt az ACEI/ARB-keze- igazolt mortalitáscsökkenés HFrEF-ben (1). Egy min-
lésben még nem részesült betegek aránya, és mindkét, den jelentős béta-blokkolóval folytatott vizsgálat beteg-
akut szívelégtelenséget vizsgáló studyban az „ACEI/ szintű metaanalízise (9) szerint a fenti béta-blokkolók
ARB-naiv” betegekben hasonlóan hatékony és biz- minden vizsgált HFrEF alcsoportban előnyösnek bizo-
tonságos volt az ARNI-terápia, mint az előzetes ACEI/ nyultak, kivéve a pitvarfibrilláló betegeket. Mivel azon-
ARB-kezelésben részesülőknél. A PIONEER-HF-ta- ban utólagos alcsoport-analízisről van szó, és kocká-
nulmányban ARNI mellett jobban csökkent a betegek zatemelő hatást ebben az alcsoportban sem észleltek,
NT-proBNP-szintje, mint enalapril mellett. A vizsgálatok az európai irányelvek szerzői nem tettek megkülönböz-
alapján felmerül, hogy alacsonyabb összhalálozás és tetést a béta-blokkolók alkalmazásával kapcsolatban
szívelégtelenség okú hospitalizáció érhető el ARNI-ke- alapritmus alapján (1).
zelés mellett ebben a betegcsoportban is. Így az ameri-
kai guideline-ban az ARNI-kezelés IA evidenciát kapott
a New York Heart Association (NYHA) II–III. tünetekkel Mineralokortikoidreceptor-antagonisták
bíró, HFrEF-betegek kezelésében előzetes ACEI-terá- (MRA)
piára vonatkozó kitétel nélkül.
Abban mindkét irányelv egyetért, hogy olyan ACEI-, il- Az aldoszteronantagonisták (MRA), a spironolacton és
letve ARNI-mellékhatások, mint angioödéma esetén, az eplerenon a RALES (10), az EPHESUS (11) és az
ARB-kezelés javasolt. Az ACEI leggyakrabb mellékha- EMPHASIS-HF (12) alapján, etiológiától függetlenül, a
tása, a köhögés esetén is ARB-kezelés választandó. teljes HFrEF spektrumban ACEI- és BB-kezelés mel-
Emellett számolni kell azzal, hogy az ARNI magas ára lett csökkentik az összhalálozást, a szívelégtelenség
gondot jelenthet a betegek egy nem elhanyagolható ré- miatt szükségessé váló kórházi felvételek számát és a
szénél, ilyenkor ACEI- vagy ARB-kezelés jelent jó al- hirtelen halál kockázatát, így – kontraindikáció hiányá-
ternatívát. ban – minden HFrEF-betegnek adandók akár kórházi,
A RAAS-gátlókkal kapcsolatban fontos gyakorlati akár járóbeteg-környezetben. A kezdő dózisuk 25 mg,
szempont, hogy erőteljes vérnyomáscsökkentő hatás- a céldózis 50 mg, amelyet lehetőleg 1 hónapon belül
sal rendelkeznek, ezért, főként hipotóniás betegeknél, el kell érni. Mindkét szer esetén gyakorlati szempont-
bevezetésük alacsony dózisban javasolt az adag fo- ból a veseelégtelenség és a hyperkalaemia veszé-
kozatos, lehetőség esetén céldózisig való titrálásával. lye említendő meg, így ha a GFR 31–49 ml/perc/1,73
2
Figyelmet kell fordítani a vesefunkcióra és a kálium- m , a fenti dózisok megfelezendőek, illetve ha a GFR
szintre, de a beszűkült vesefunkció önmagában nem ennél is rosszabb, vagy a káliumszint 5,0 mmol/l fe-
kontraindikálja a kezelést. Az európai irányelvek külön letti, nem javasolt megkezdeni az MRA-kezelést (2).
kiemelik az evidenciával rendelkező ACEI-ket (captop- Az ismételt vesefunkciós és ionogramkontroll a klini-
ril, enalapril, lisinopril, ramipril, trandolapril) és ARB-ket kai állapottól függően általában 1, majd 4 hét, végül
(candesartan, losartan, valsartan), az amerikai irányel- 6 havonta javasolt, de klinikai instabilitás esetén még
vek nem tesznek különbséget. gyakrabban. A tapasztalat azt mutatja, hogy az MRA
és az ACEI kombinációja egy kissé fokozza a hyper-
kalaemia veszélyét; míg a stabil állapotú betegek kö-
Béta-blokkolók zött, a PARADIGM-HF-vizsgálatban (3) az MRA-ARNI
kombináció mellett ritkább volt a hyperkalaemia, mint
A béta-blokkolók (BB) közül a bisoprolol, a carvedilol és MRA-ACEI kombináció mellett, ezzel szemben a PIO-
a metoprolol-szukcinát igazoltan csökkenti HFrEF-ben NEER-HF-vizsgálatban (4) nem tapasztaltak hasonló
a halálozást, valamint a halálozás és a hospitalizáció különbséget az akut szívelégtelen betegek között. Ha
kombinált végpontját, emellett a stabil hemodinamikai a betegnek pl. profúz hasmenés okoz dehidrációt, és
állapotú betegeknél tüneti javulást eredményeznek (6– emiatt a diuretikumdózis redukciójára kényszerülünk,
8). A HFrEF diagnózisa kimondásakor, akár tünetmen- mérlegelendő az MRA-kezelés átmeneti felfüggeszté-
tes állapotban is, a fentiek közül választott BB adandó, se a veszélyes hyperkalaemia megelőzésére.
és lehetőség szerint céldózisig titrálandó, ugyanakkor Mivel az eplerenon specifikusabban kötődik az aldosz-
figyelnünk kell az átmeneti keringési elégtelenség prog- teronreceptorhoz, mint a spironolacton, kedvezőbb a

B9