Page 7 - Cardiologia Hungarica, 2022. Supplementum B – Gyógyszeres terápiák a szívelégtelenség kezelésében

Cardiologia Hungarica Tomcsányi és munkatársa: Változások az új szívelégtelenség ajánlásban

Az új ajánlás az I/A evidenciaszinten alkalmazandó
szerek szekvenciális titrálása helyett egyénre optima-
lizált indítással történő kezelést és rapid titrálást java-
sol. Mortalitást és morbiditást csökkentő hatásuk miatt
a HFrEF-betegcsoportban ACEI/ARNI, béta-blokkoló-,
MRA- és SGLT2-inhibitor-terápia indítását – diabétesz-
ben nem szenvedő betegnél is – javasolja. Ennek jelen-
tősége az, hogy a korábbi gyakorlatban akkor lehetett
új gyógyszercsoportot bevezetni, amikor az előzőleg
bevezetett gyógyszercsoportban a maximális/tolerált
céldózist már elérték, így az ACEI/ARB – ARNI – bé-
ta-blokkoló – MRA –SGLT2-i szerek teljes szekvenciá-
lis feltitrálása akár fél évet is igénybe venne.

Aldoszteronantagonisták

Az idetartozó vegyületek közül a spironolacton és en-
nek epoxiszármazéka, az eplerenon van gyakori hasz-
nálatban Magyarországon.
A késői distalis tubulus epithelialis sejtje és a gyűjtő-
csatorna citoplazmája tartalmazza a szteroidrecepto-
rok családjába tartozó mineralokortikoid-receptort. Az
aldoszteron kötődik a receptorhoz, és ez a komplex 2. ÁBRA. A CHAMP-HF-regiszter adatai alapján
speciális fehérjeképződést indít be. A spironolacton di- a HFrEF-betegek jelentős része kontraindikáció hiányában
uretikumként jó hatású refrakter ödémában, májcirró- sem részesült az ajánlott kezelésben (18)
zisban, nephrosisban (sec. hyperaldosteronismus), és
primer hyperaldosteronismusban is. Az eplerenon a tegeknek MRA mellé adott káliumkötő patiromer adása
spironolacton epoxiszármazéka, az aldoszteronrecep- esetén kevesebb volt a hyperkalaemia, mint a place-
tor szelektív antagonistája. A többi szteroidreceptort bocsoportnál (11). Vélhetően emelkedni fog azoknak
nem befolyásolja, így az eplerenon endokrin mellékha- a betegeknek a száma, akik hyperkalaemia és káli-
tások nélkül fejti ki diuretikus hatását. umkötő nélkül fogják tolerálni az MRA-kezelést, mivel
Az MRA-k (spironolacton vagy eplerenon) összmortali- az SGLT2-gátló gyógyszerek mérséklik a hyperkala-
tást csökkentő hatását szívelégtelenségben a RALES- emia-rizikót, amellett, hogy előnyös hatásúak a szíve-
(3), az EMPHASIS-HF- (4), és az EPHESUS-vizsgálat légtelenség kimenetelét tekintve (12).
(5, 6) igazolta. Az EPHESUS-vizsgálatban az eplere- A kedvező morbiditási- és mortalitási adatok ellenére a
non 18,5% mortalitáscsökkenést eredményezett. napi gyakorlatban a szívelégtelen betegek kis százalé-
Szívelégtelenségben, valamint miokardiális infarktust ka részesül MRA-kezelésben.
elszenvedett betegekben az MRA extrarenális hatás- A CHAMP-HF-regiszter adatai alapján a HFrEF-bete-
ként csökkenti az extracellulárismátrix-turnovert, amely geknek csupán 15-30%-a kap MRA-t (13). A betegek
a remodelling egyik fő meghatározója (a RALES-vizs- jelentős része kontraindikáció hiányában sem része-
gálat alapján) (7). sült az ajánlott kezelésben (ez látható a 2. és 3. ábrán),
Mivel az MRA-k káliumspóroló diuretikumok, hyper- amelynek hátterében a korábbi „konvencionális” szek-
kalaemia jelentkezhet mellékhatásként. Az EMPHA- venciális titrálás állhatott.
SIS-HF-vizsgálat (HFrEF, NYHA II. stádiumú betegek)
alcsoportelemzésében megvizsgálták az eplerenon
biztonságosságát, és azt találták, hogy indításkor <5 Rapid, egyénre szabott titrálás
2
mM/l káliumszinttel és 30 ml/min/1,73 m feletti eG-
FR-értékkel rendelkező betegeknél a 6 mM/l feletti Az új ajánlás lehetőséget ad – a klasszikus szekvenci-
káliumszint rizikója, illetve a hospitalizációt igénylő hy- ális titrálás helyett – új gyógyszerbeállítási sémák létre-
perkalaemia száma nem emelkedett meg (8). Eplere- hozására. A személyre szabott, optimalizált alternatív
nonkezelés mellett azonban jelentősen csökkent a szekvenciális kezelés lehet „rapid-egyes”, illetve lehet
4,0 mM/l alatti szérumkáliumszinttel összefüggő CV „rapid-szimultán” indítású is.
mortalitás rizikója (9). Li Shen és munkatársai szerint a rapid lépcsőzetes tit-
5,5–5,9 mmol/l szérumkáliumszint esetén az MRA el- rálás szekvenciális lehetőségei közül az összmortalitás
hagyása helyett a dózis csökkentése javasolt (10). szempontjából legjobbnak az bizonyult, ha SGLT2-gát-
A DIAMOND-vizsgálat eredménye alapján HFrEF-be- lóval indítottak, ezután MRA-t, majd béta-blokkolót,

B5